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委託販売 申し込みフォーム

各項目にご記入後、プリントアウトして本人確認用書類を貼って作品と一緒にお送りください。

古物屋 芝山堂 委託販売 申込書

*が付いている項目は必ずご記入ください。

お申込み日
    

骨董品、古美術品の所有者のお名前
  

フリガナ
セイ  メイ

ご住所
郵便番号
都道府県
市区町村
建物名 部屋番号

電話番号
携帯電話でも可

代金振込先
銀行  支店
預金種目
口座番号

※ご本人名義の口座に限ります


委託される骨董品、古美術品の作品名

※作品名がわからない場合は図柄をご入力してください。


希望金額

※売却の目安です。ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。


備考

本人確認用の書類をこちらにお貼りください

※現住所が記載された有効期限内のものに限ります。
※パスポートの場合は住所が記載されたページもコピーしてください。

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